Khuyến cáo sử dụng Misoprostol trong phá thai an toàn

Misoprostol, một chất tương tự prostaglandin E1, kích thích co bóp tử cung và chín muồi cổ tử cung. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên và tổng quan hệ thống đã đánh giá việc sử dụng Misoprostol trong lĩnh vực sản phụ khoa. Misoprostol  không tốn kém, ổn định ở nhiệt độ phòng và có mặt ở hơn 80 quốc gia nên  đặc biệt hữu ích trong những nơi nguồn lực hạn chế. WHO thừa nhận vai trò quan trọng của Misoprostol trong sức khỏe sinh sản và được tổng hợp trên các khuyến cáo cho việc sử dụng Misoprostol trong 4 hướng dẫn sức khỏe sinh sản tập trung vào khởi phát chuyển dạ, phòng và điều trị băng huyết  sau sinh (BHSS), sẩy thai tự nhiên và phá thai.

1. Sử dụng Misoprostol để khởi phát chuyển dạ

1.1. Khuyến cáo cho khởi phát chuyển dạ thai đủ ngày

Nguyên tắc chung cho việc sử dụng Misoprostol để khởi phát chuyển dạ thai đủ ngày là phải được sử dụng với liều thấp (25 mcg), cùng với sự tăng  tuổi thai, sự nhạy cảm của các thụ thể ở tử cung  trên Misoprostol tăng. Bằng chứng cho việc sử dụng Misoprostol trong khuyến cáo này được bắt nguồn từ 3 tổng quan hệ thống, trong đó bao gồm một số lượng lớn các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ^[1,2,3]. Dựa trên kết quả của các thử nghiệm này, hoặc Misoprostol đặt âm đạo liều thấp (mỗi 6 giờ) hoặc uống Misoprostol (mỗi 2 giờ) được đề nghị cho khởi phát chuyển dạ ở những thai kỳ đủ ngày và thai phụ không có tiền căn mổ lấy thai (Bảng 1). Cần lưu ý rằng không bao giờ được không quan tâm, theo dõi thai phụ đã được khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol vì các nguy cơ cơn gò tử cung, vỡ tử cung và suy thai. Vì vậy, khởi phát chuyển dạ nên được thực hiện tại các cơ sở trong đó bà mẹ và thai nhi có thể được theo dõi chặt chẽ. Ngoài ra, bất cứ nơi nào có thể, khởi phát chuyển dạ nên được thực hiện tại các cơ sở trong đó có thể thực hiện được mổ lấy thai.

1.2. Khuyến cáo cho chấm dứt thai kỳ trong các trường hợp liên quan đến thai dị tật hoặc sau khi thai chết trong tử cung

Can thiệp trên lâm sàng để chấm dứt thai kỳ trong trường hợp thai chết trong tử cung hoặc thai bất thường khác với khởi phát chuyển dạ ở thai phụ có thai sống bình thường. Đầu tiên, tăng co bóp tử cung dẫn đến suy thai không còn là một mối quan tâm lớn. Thứ hai, khởi phát chuyển dạ ở thai phụ có thai nhi bất thường hay đã chết thường được thực hiện trước khi thai đủ ngày, khi tử cung có thể kém đáp ứng với thuốc gò tử cung. Bằng chứng liên quan đến việc sử dụng Misoprostol trong khuyến cáo này được tóm tắt trong một tổng quan hệ thống đánh giá một số so sánh giữa các chế phẩm Misoprostol và Prostaglandin khác nhau trong ba tháng thứ hai và thứ ba của thai kỳ ^[4]. Nhìn chung, bài tổng quan xem xét vài thử nghiệm với số lượng nhỏ người tham gia, trong đó tạo ra sự không chắc chắn đáng kể liên quan đến độ lớn của hiệu quả. Dựa trên những dữ liệu hạn chế, Misoprostol hoặc uống hoặc đặt âm đạo được khuyến cáo cho khởi phát chuyển dạ ở thai phụ có thai nhi chết hoặc thai bất thường trong ba tháng cuối thai kỳ, có cùng một liều và phác đồ khuyến cáo sử dụng Misoprostol để khởi phát chuyển dạ thai đủ ngày

2. Sử dụng Misoprostol trong phá thai an toàn

2.1. Khuyến cáo trong điều trị sẩy thai không trọn

Sẩy thai không trọn (incomplete abortion) có thể xảy ra sau sẩy thai tự nhiên hoặc phá thai. Lựa chọn để điều trị sẩy thai không trọn bao gồm điều trị bảo tồn, điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa. Hoặc hút chân không hoặc điều trị nội khoa với Misoprostol có thể được khuyến cáo cho phụ nữ sẩy thai không trọn ở bất kỳ tuổi thai khi kích thước tử cung tại thời điểm điều trị tương ứng với thai kỳ 13 tuần hoặc ít hơn. Khuyến cáo này được ngoại suy từ nghiên cứu tiến hành ở những phụ nữ sẩy thai tự phát.

Phác đồ khuyến cáo của Misoprostol là một liều duy nhất hoặc ngậm dưới lưỡi (400 mcg) hoặc uống (600 mcg) (Bảng 1). Misoprostol cũng có thể được sử dụng đường  đặt âm đạo; tuy nhiên, nên tránh đường đặt âm đạo nếu có chảy máu đáng kể bởi vì sự hiện diện của máu có thể ngăn chặn hiệu quả hấp thu của thuốc. Nghiên cứu về Misoprostol đường đặt âm đạo trong sẩy thai không trọn đã sử dụng liều từ 400 mcg đến 800 mcg; các thử nghiệm so sánh liều dùng thuốc đã không được báo cáo.

Hướng dẫn này không liên quan đến can thiệp cho sẩy thai không hoàn toàn (missed abortion), là một đối tượng riêng biệt. WHO đã chưa phát triển, hướng dẫn việc sử dụng Misoprostol trong trường hợp này.

2.2 . Khuyến cáo cho phá thai nội khoa  đến hết 9 tuần (63 ngày)

Phá thai nội khoa đến hết 9 tuần (63 ngày) cũng được chấp nhận như là một thay thế cho phá thai ngoại khoa trong các điều kiện khác nhau. Thử nghiệm  ngẫu nhiên có nhóm chứng đã liên tục chỉ ra rằng chế độ kết hợp có hiệu quả hơn phác đồ đơn thuốc và phác đồ hiệu quả nhất là sự kết hợp Misoprostol sau khi dùng Mifepristone. Nhiều thử nghiệm cũng đã so sánh liều và thời gian dùng Mifepristone và Misoprostol. Phác đồ hiệu quả nhất là uống 200 mg Mifepristone, tiếp theo sau đó 1-2 ngày (24-48 giờ) là Misoprostol. Misoprostol có thể được đặt âm đạo, ngậm áp má hoặc ngậm dưới lưỡi đến hết 9 tuần tuổi thai (Bảng 1). Misoprostol đường uống chỉ nên được sử dụng đến hết 7 tuần tuổi thai. Đặt âm đạo có hiệu quả cao hơn và tần suất tác dụng phụ ít hơn so với các đường dùng khác; Tuy nhiên, một số phụ nữ có thể không thích đường đặt âm đạo.